Wszechmocny Boże, ty widzisz mój ból i cierpienie. Nie jest Tobie obojętny los człowieka więc proszę Ciebie, przez Twą nieskończoną miłość, przyjdź z łaską zdrowia dla (wymieniamy imię dziecka)
Maryjo, matko naszego Zbawiciela, Ty wiesz czym jest cierpienie swego dziecka. Proszę Cię z całego serca, wstaw się za mną u Ojca i wyproś łaskę zdrowia dla (wymieniamy imię dziecka).
Jednak, razem z Jezusem w Ogrójcu, pragnę zawierzyć wszystko Bożej Opatrzności, „Ojcze, nie moja wola, lecz Twoja niech się stanie”. Boże Ojcze, Ty najlepiej wiesz, co jest najpotrzebniejsze dla naszego życia wiecznego i choć jest to dla mnie bardzo trudne, to na Ciebie się zdaję. Jeśli jednak jest Twoją wolą, aby (wymieniamy imię dziecka) odzyskał(a) zdrowie, proszę, niech tak się stanie, aby ukazała się Twoja chwała i miłosierdzie. Amen.
Serce Jezusa Chojne dla wszystkich którzy Cię wzywają przybądź do małego Samuela i ocal Jego życie tu na ziemi jeśli taka jest wola Twoja. Amen